PSM - WZORY - załącznik do wniosku o udzielenie licencji na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego w zakresie przewoau osóbi lub rzeczy.

Strona 1

Wypełnia BOTM

Nr wniosku

Data przyjęcia

Pieczęć przedsiębiorcy

Załącznik do wniosku z dnia

udzielenie licencji na

wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego w zakresie

przewozu (zaznaczyć znakiem X)

OSÓB

RZECZY

A. Wnoszę o udzielenie licencji na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego na obszar i na liczbę pojazdów w ramach danego obszaru jak poniżej:
(obszary przewozów wpisać pełnymi nazwami krajów lub grup krajów)

Obszar przewozów																					Liczba pojazdów
1.





2.





3.





4.





5.

B. Licencja ma być udzielona na czas:
^{(Wpisać słownie
do dwóch do pięćdziesięciu lat)}

C. Oświadczam, że przewozy będą wykonywane pojazdami samochodowymi wskazanymi w formularzu A1 i stosownie do tego wnoszę o umieszczenie tych pojazdów w wykazie numerów rejestracyjnych pojazdów

samochodowych. →→→→→

Należy wypełnić formularz A1

D. Jednocześnie wnoszę o wydanie:
- Wypisu/ów z udzielania licencji.
- Wypisu/ów z wykazu numerów rejestracyjnych pojazdów samochodowych. *)

*) - niepotrzebne skreślić

Podpis/y osób uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy

Do wniosku o udzielenie licencji załączam:

1. odpis z rejestru przedsiębiorców

2. kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji statystycznej (REGON)

3. kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP)

4. certyfikat kompetencji zawodowych

5. zaświadczenie z rejestru skazanych stwierdzające niekaralność osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1

6. dokumenty potwierdzające posiadanie zabezpieczenia, o którym mowa w art. 5 ust 3 pkt 3

7. oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 lub w art. 6 ust. 1 pkt 2

8. wykaz pojazdów samochodowych wraz z urzędowo potwierdzonymi kopiami dowodów rejestracyjnych, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów, również dokument stwierdzający prawo do dysponowania pojazdem.

		Wzór wniosku A2 udzielenie licencji na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego w zakresie przewozu



STRONA GŁÓWNA SPIS