Wzór wniosku C1
przeniesienie uprawnień

Strona Stowarzyszenia

STRONA GŁÓWNA   SPIS
 
Wypełnia BOTM

Nr wniosku 

Data przyjęcia

C1
 
 
Pieczęć przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia licencyjne Pieczęć przedsiębiorcy przenoszącego licencję

 

Załącznik do wniosku z dnia  
 
 
/
 
 
/
 
 
 o przeniesienie uprawnień  z
licencji na międzynarodowy transport drogowy na podstawie art. 13 ust. 2 pkt 2

ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym 
/Dz. U. Nr 125, poz. 1371/:

 A. Wnosimy o przeniesienie uprawnień z licencji wydanej1

1. 2.
 
Do dnia 31 grudnia 2001 r.
 
Po dniu 1 stycznia 2002 r.
o nr blankietu 
 

B. Poprzez przystąpienie do dotychczasowego składu nowego wspólnika

1.          
 
Przekształceniem
 
Podziałem
 
Połączeniem
2.3          
a/       b/  
 
w całości    
 
w części
3.
Na przedsiębiorcę
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
z siedzibą w:
Kod pocztowy:
   

-

     
Miejscowość,
ulica, nr domu
                                 
                                 
                                 
Posiadającego następujące nr NIP, KRS i REGON:
NR NIP :
 
NR KRS :
 
NR REGON :
 

C. Wnosimy o przeniesienie uprawnień w następującej części4:

(UWAGA:

w rubryce A wpisać obszar ważności posługując się oznaczeniami z licencji, której dotyczy wniosek;
w rubryce B wpisać liczbę pojazdów, którymi wykonywany ma być i był przewóz w tym obszarze;
w rubryce C wpisać inne dane w miarę potrzeb np. d.m.c. - o ile była oznaczona na licencji objętej wnioskiem )

Rubryka A B. C.
1.                                          
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
2.                                          
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
3.                                          
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       

D. Oświadczenia przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia:

  • Oświadczam, że przewozy będą wykonywane pojazdami samochodowymi wskazanymi w formularzu A1 i stosownie do tego wnoszę o objęcie ich przejętą licencją i wykazem numerów rejestracyjnych pojazdów samochodowych

należy starannie wypełnić formularz A1

  • Jednocześnie wnoszę o wydanie5:
 
wypisów ze zmienionej w powyższy sposób licencji
 
wypisów z wykazu numerów rejestracyjnych pojazdów samochodowych
Wypełnia BOTM

Nr wniosku
Data przyjęcia

E. Oświadczam/y, że zostałem/liśmy poinformowany/i, iż warunkiem przeniesienia uprawnień licencyjnych jest zdanie blankietu/ów licencji podlegającej/ych przeniesieniu oraz wypisu/ówn z tej licencji.

F. Oświadczenie przedsiębiorcy przenoszącego uprawnienia6:

Do anulowania wskazuję niżej wymienione wypisy z licencji / blankiety koncesji7 oraz wypisy z wykazu nr rejestracyjnych pojazdów samochodowych8:
Nr wypisu z licencji / blankietu koncesji9 Wydanego dnia   Nr wypisu z wykazu nr rejestracyjnych10 Wydanego dnia
         
         
         
G. Decyzję o przeniesieniu uprawnień licencyjnych11:
1.
a/ b/
 
odbiorę w BOTM
 
Proszę przesłać pocztą:
 
Dotychczasowemu posiadaczowi licencji
 
Przejmującemu licencję
2.
Do odbioru decyzji o przeniesieniu uprawnień upoważniamy12:
Imię i nazwisko: .............................................................................

Opłata skarbowa
15 zł od
pełnomocnictwa

Adres: ...........................................................................................
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ..........................
 
 
Podpis/y osób uprawnionych do działania w imieniu przedsiębiorcy przenoszącego uprawnienia - potwierdzone notarialnie lub złożone w obecności pracownika BOTM

Podpis/y osób uprawnionych do działania w imieniu przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia


1 - Należy wpisać datę wydania licencji zgodną z datą widniejącą na blankiecie licencji posiadanym przez przedsiębiorcę.
2 - Jeżeli w części A zaznaczono kwadrat w poz. 1, a wniosek dotyczy więcej niż jednej licencji wydanych do 31 grudnia 2001 r., należy w tym polu wpisać wszystkie numery blankietów licencji objętych wnioskiem.
3 - Jeżeli w części A zaznaczono Kwadrat w poz. 1 - należy w części B poz. 2 skreślić kwadrat pod lit. a/ (skreślenie kwadraty pod lit. b/ skutkuje nieprawidłowym wypełnieniem formularza - strona na podstawie art. 63 § 2 k.p.a. zostanie wezwana do
sprecyzowania żądania).
Jeżeli w części A zaznaczono kwadrat w poz. 2 - należy w części B w poz. 2 skreślić kwadrat pod lit. a/ lub b/, zależnie od tego czy uprawnienia z licencji mają zostać przeniesione na innego przedsiębiorcę w całości lub w części.
4 - Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy w części B w poz. 2 skreślono kwadrat pod lit. b/.
5 - Należy skreślić jeden lub oba kwadraty (przedsiębiorcom prowadzącym przewozy w zakresie przewozu osób nie są wydawane odpisy z wykazu nr rejestracyjnych).
6 - Należy wypełnić, jeśli w poz. B pkt 2 skreślono kwadrat pod lit. b/.
7 - Niepotrzebne skreślić.
8 - Nie wskazuję się, jeśli w poz. A skreślono kwadrat w pkt 1.
9 - Niepotrzebne skreślić.
10 - Nie wskazuje się, jeśli w poz. A skreślono kwadrat w pkt 1.
11- Należy wypełnić w przypadku nie wypełnienia pkt 2.
12 - Wypełnianie tej rubryki nie jest obowiązkowe.

 

wykaz wzorów


Ó Copyright by PSM S.C. 2002 r.
Wszelkie prawa zastrzeżone - All Rights Reserved