Wzór wniosku C2
przeniesienie uprawnień

Strona Stowarzyszenia

STRONA GŁÓWNA   SPIS
 
Wypełnia BOTM

Nr wniosku 

Data przyjęcia

C2
 
 
Pieczęć przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia licencyjne Pieczęć przedsiębiorcy przenoszącego uprawnienia licencyjne

 

Załącznik do wniosku z dnia  
 
 
/
 
 
/
 
 
 o przeniesienie uprawnień  z
licencji na międzynarodowy transport drogowy na podstawie art. 13 ust. 2 pkt  3

ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym 
/Dz. U. Nr 125, poz. 1371/:

 A. W związku z przejęciem: 

1.
a/ b/
 
W całości
 
W części
działalności w zakresie międzynarodowego transportu drogowego wnosimy o przeniesienie uprawnień z licencji wydanej1:
2.
 
Do dnia 31 grudnia 2001 r.
 
Po dniu 1 stycznia 2002 r.
o nr blankietu 
 

B. Wnosimy o przeniesienie uprawnień:

Na przedsiębiorcę
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
z siedzibą w:
Kod pocztowy:
   

-

     
Miejscowość,
ulica, nr domu
                                 
                                 
                                 
Posiadającego następujące nr NIP, KRS i REGON:
NR NIP :
 
NR KRS :
 
NR REGON :
 

C. Wnosimy o przeniesienie uprawnień w następującej części3:

(UWAGA:

w rubryce A wpisać żądany/ne obszar/y ważności posługując się pełnymi nawami krajów lub grup krajów w ww. licencji;
w rubryce B wpisać liczbę pojazdów, którymi będzie wykonywany przewóz w tym obszarze;
w rubryce C w miarę potrzeb wpisać inne dane uwidocznione w licencji).

Rubryka A B. C.
1.                                          
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
2.                                          
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
3.                                          
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       

D. Oświadczenia przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia:

  • Oświadczam, że przewozy będą wykonywane pojazdami samochodowymi wskazanymi w formularzu A1 i stosownie do tego wnoszę o objęcie ich przejętą licencją i wykazem numerów rejestracyjnych pojazdów samochodowych

należy starannie wypełnić formularz A1

  • Jednocześnie wnoszę o wydanie4:
 
wypisów ze zmienionej w powyższy sposób licencji
 
wypisów z wykazu numerów rejestracyjnych pojazdów samochodowych
Wypełnia BOTM

Nr wniosku
Data przyjęcia

E. Oświadczam/y, że zostałem/liśmy poinformowany/i, iż warunkiem przeniesienia uprawnień licencyjnych jest zdanie blankietu/ów licencji podlegającej/ych przeniesieniu oraz wypisu/ów z tej licencji.

F. Oświadczenie przedsiębiorcy przenoszącego uprawnienia5:

Do anulowania wskazuję niżej wymienione wypisy z licencji / blankiety koncesji6 oraz wypisy z wykazu nr rejestracyjnych pojazdów samochodowych7:
Nr wypisu z licencji / blankietu koncesji8 Wydanego dnia   Nr wypisu z wykazu nr rejestracyjnych9 Wydanego dnia
         
         
         
G. Decyzję o przeniesieniu uprawnień licencyjnych10:
1.
a/ b/
 
odbiorę w BOTM
 
Proszę przesłać pocztą:
 
Dotychczasowemu posiadaczowi licencji
 
Przejmującemu licencję
2.
Do odbioru decyzji o przeniesieniu uprawnień upoważniamy11:
Imię i nazwisko: .............................................................................

Opłata skarbowa
15 zł od
pełnomocnictwa

Adres: ...........................................................................................
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ..........................
 
 
Podpis/y osób uprawnionych do działania w imieniu przedsiębiorcy przenoszącego uprawnienia - potwierdzone notarialnie lub złożone w obecności pracownika BOTM

Podpis/y osób uprawnionych do działania w imieniu przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia


1 - Należy wpisać datę wydania licencji zgodną z datą widniejącą na blankiecie licencji posiadanym przez przedsiębiorcę.
2 - Jeżeli w pkt 1 zaznaczono kwadrat pod lit. a/ , a wniosek dotyczy licencji wydanych do dnia 31 grudnia 2001 r., pole to należy przekreślić,
Jeżeli w pkt 1 zaznaczono kwadrat pod lit. b/ , a wniosek dotyczy licencji wydanych do dnia 31 grudnia 2001 r., w polu tym należy wpisać numery blankietów wszystkich licencji, które podlegają przeniesieniu.
3 -
Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy w części A w poz. 1 skreślono kwadrat pod lit. b/.
4 - Należy skreślić jeden lub oba kwadraty (przedsiębiorcom prowadzącym przewozy w zakresie przewozu osób nie są wydawane odpisy z wykazu nr rejestracyjnych). 
5 - Należy wypełnić, jeśli w poz. A pkt 1 skreślono kwadrat pod lit. b/
6 - Niepotrzebne skreślić.
7 - Nie wskazuje się, jeśli w poz. A skreślono kwadrat w pkt 2.
8 - Niepotrzebne skreślić.
9 - Nie wskazuje się, jeśli w poz. A skreślono kwadrat w pkt 2.
10 - Należy wypełnić w przypadku nie wypełnienia pkt 2.
11- Wypełnianie tej rubryki nie jest obowiązkowe.

 

wykaz wzorów


Ó Copyright by PSM S.C. 2002 r.
Wszelkie prawa zastrzeżone - All Rights Reserved