Wypełnia
BOTM
Nr wniosku
Data przyjęcia |
|
C2 |
|
|
|
Pieczęć przedsiębiorcy przejmującego
uprawnienia licencyjne
|
Pieczęć przedsiębiorcy przenoszącego
uprawnienia licencyjne
|
|
Załącznik do wniosku z
dnia |
|
o
przeniesienie uprawnień z |
licencji
na międzynarodowy transport drogowy na podstawie art. 13 ust. 2
pkt 3 |
ustawy z dnia 6
września 2001 r. o transporcie drogowym
/Dz. U. Nr 125, poz. 1371/: |
A. W
związku z przejęciem:
1. |
|
|
|
a/
|
|
b/
|
|
|
W całości |
|
W części |
działalności w zakresie międzynarodowego
transportu drogowego wnosimy o przeniesienie uprawnień z licencji
wydanej1:
|
2.
|
|
|
|
|
Do dnia 31
grudnia 2001 r. |
|
Po dniu 1
stycznia 2002 r. |
B. Wnosimy
o przeniesienie uprawnień:
z siedzibą
w: |
Kod pocztowy: |
|
- |
|
|
Miejscowość,
ulica, nr domu |
|
Posiadającego
następujące nr NIP, KRS i REGON: |
NR NIP : |
|
NR KRS : |
|
NR REGON : |
|
C.
Wnosimy o przeniesienie uprawnień w następującej
części3:
(UWAGA:
w rubryce A wpisać żądany/ne
obszar/y ważności
posługując się pełnymi nawami krajów lub grup krajów w ww.
licencji;
w rubryce B wpisać liczbę pojazdów, którymi będzie
wykonywany przewóz w tym obszarze;
w rubryce C w miarę potrzeb wpisać inne dane uwidocznione w
licencji). |
D. Oświadczenia przedsiębiorcy
przejmującego uprawnienia:
należy starannie wypełnić
formularz A1 |
|
- Jednocześnie wnoszę o wydanie4:
|
|
wypisów ze
zmienionej w powyższy sposób licencji |
|
wypisów z wykazu numerów
rejestracyjnych pojazdów samochodowych |
|
Wypełnia
BOTM
Nr wniosku
Data przyjęcia |
|
E. Oświadczam/y,
że zostałem/liśmy poinformowany/i, iż warunkiem przeniesienia uprawnień
licencyjnych jest zdanie blankietu/ów licencji podlegającej/ych
przeniesieniu oraz wypisu/ów z tej licencji.
F. Oświadczenie przedsiębiorcy
przenoszącego uprawnienia5:
Do anulowania wskazuję
niżej wymienione wypisy z licencji / blankiety koncesji6
oraz wypisy z wykazu nr rejestracyjnych pojazdów samochodowych7: |
Nr
wypisu z licencji / blankietu koncesji8 |
Wydanego
dnia |
|
Nr
wypisu z wykazu nr rejestracyjnych9 |
Wydanego
dnia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G. Decyzję
o przeniesieniu uprawnień licencyjnych10: |
1. |
a/ |
|
b/ |
|
|
odbiorę w BOTM |
|
Proszę przesłać pocztą: |
|
|
|
Dotychczasowemu
posiadaczowi licencji |
|
Przejmującemu licencję |
2. |
|
Do odbioru decyzji o
przeniesieniu uprawnień upoważniamy11: |
|
|
Imię i nazwisko:
............................................................................. |
|
Opłata
skarbowa
15 zł od
pełnomocnictwa |
|
Adres:
........................................................................................... |
|
Seria i nr dokumentu
potwierdzającego tożsamość: .......................... |
|
Podpis/y osób
uprawnionych do działania w imieniu przedsiębiorcy przenoszącego
uprawnienia - potwierdzone notarialnie lub złożone w obecności
pracownika BOTM |
|
|
Podpis/y osób uprawnionych
do działania w imieniu przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia |
1 - Należy wpisać datę
wydania licencji zgodną z datą widniejącą na blankiecie licencji
posiadanym przez przedsiębiorcę.
2 - Jeżeli w pkt 1 zaznaczono kwadrat pod lit. a/ , a wniosek dotyczy
licencji wydanych do dnia 31 grudnia 2001 r., pole to należy przekreślić,
Jeżeli w pkt 1 zaznaczono kwadrat pod lit. b/ , a wniosek dotyczy licencji
wydanych do dnia 31 grudnia 2001 r., w polu tym należy wpisać numery
blankietów wszystkich licencji, które podlegają przeniesieniu.
3 -
Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy w części A w poz. 1 skreślono
kwadrat pod lit. b/.
4 - Należy skreślić jeden lub oba kwadraty (przedsiębiorcom prowadzącym
przewozy w zakresie przewozu osób nie są wydawane odpisy z wykazu nr rejestracyjnych).
5 - Należy wypełnić, jeśli w poz. A pkt 1 skreślono kwadrat pod lit. b/
6 - Niepotrzebne skreślić.
7 - Nie wskazuje się, jeśli w poz. A skreślono kwadrat w pkt 2.
8 - Niepotrzebne skreślić.
9 - Nie wskazuje się, jeśli w poz. A skreślono kwadrat w pkt 2.
10 - Należy wypełnić w przypadku nie wypełnienia pkt 2.
11- Wypełnianie tej rubryki nie jest obowiązkowe.
|